?

Log in

Previous Entry | Next Entry

Плацебо, ты здесь?

Последние научные исследования об истинной природе #плацебо: как происходит "исцеление" и почему? Почему "помогает" то, что помочь не может, например, #гомеопатия?

***

"В действительности, не обязательно давать пилюлю, чтобы получить эффект плацебо, поэтому мы можем подумать, как извлечь из него максимальную пользу при использовании в повседневном уходе за больными". Дамиен Финнисс (Damien Finniss), 2010.

Хирургический блок, подготовка к операции по удалению катаракты. Пациент лежит на операционном столе. Несколькими минутами ранее на роговицу нанесли гель-анестетик, который позволит провести операцию под местной анестезией. Хирург появляется в компании с анестезиологом. Они что-то оживлённо обсуждают, и, кажется, не совсем согласны друг с другом.

"Доказано, - утверждает хирург, - что при медикаментозном лечении 30% результатов достигается благодаря эффекту плацебо".

"Я сомневаюсь, - возражает его оппонент, - думаю, что вся эта история с плацебо является частью медицинской мифологии, наряду с утверждениями, что мы используем лишь 10% возможностей нашего мозга, а волосы и ногти растут после смерти, или что мобильные телефоны создают помехи в больницах".



"Нет, - утверждает хирург, - большинство согласны с тем, этот факт доказан и подтверждён многочисленными исследованиями".

Анестезиолог с лёгкой улыбкой покачивает головой, но не возражает. Пациент же, который, по воле случая, хотел бы много чего сказать по этому поводу, хранит молчание, потому что не очень осмотрительно спорить с тем, кто будет удалять вам хрусталик.

Эта любопытная невымышленная история не вызвала бы интереса, если бы не касалась двух представителей медицинского персонала. Откуда берётся подобная неуверенность? Откуда берётся подобное незнание настолько фундаментальной темы? Вера в магическую и мистическую могущественность плацебо распространена в обществе. Она служит оправданием обращения к нетрадиционной медицине, которая никогда не могла предоставить убедительных доказательств своей эффективности; но мы видим, эта вера присутствует и в среде медицинского персонала.

Чтобы узнать, реален ли эффект плацебо или относится к той же категории, что и полтергейст, надо немного взглянуть на историю вопроса.

История эффекта плацебо

Несмотря на то, что эффект плацебо известен с давних времён, он вновь привлёк к себе внимание после обобщения контролируемых клинических исследований на конференции по терапии в Корнелле в 1946 году. А настоящую популярность этот эффект обретёт после публикации Бичера (Beecher, 1955) и де Хааса (de Haas, 1959).

Бичер анализирует 15 статей с описанием лечения 1052 пациентов и выявляет, что во всех представленных случаях заболеваний действие эффекта плацебо проявляется в среднем в 32% случаев. Несколькими годами позже эти результаты подтверждаются де Хаасом на основании 1400 случаев, описанных в 96 статьях. Он тоже обнаруживает среднее значения порядка 30%, однако отмечает значительный разброс средних значений в зависимости от заболевания. Боль снижается на 15-60%.

Следствием выхода этих статей стало создание простой аддитивной модели, в которой эффект плацебо представлен как разница между общим наблюдаемым эффектом и фармакологическим эффектом. Буквально он определяется как "клинический эффект от приёма плацебо внутрь".

Это определение важно, поскольку устанавливает причинность ("эффект от") тому, что на самом деле не более чем корреляция. Потребуется много времени, чтобы эта концепция была поставлена под сомнение. Ввиду слабой изученности эффекта плацебо о нём по-прежнему мало что известно.

По всей вероятности, отсутствие интереса приводит к тому, что эффект плацебо позиционируется как альтернатива медицинскому лечению и частично присваивает себе заслугу в выздоровлении. Более того, плацебо не представляет интереса для фармацевтической индустрии, как раз и финансирующей многочисленные исследования. В результате исследователи удовлетворяются фармакологическим эффектом своего продукта и не сильно беспокоятся другими наличествующими механизмами.

За полвека проведено около двадцати исследований, посвящённых, строго говоря, самому плацебо, и несколько сотен, рассматривающих плацебо в рамках фармакологического анализа. Для сравнения, количество исследований, посвящённых медикаментам, в три раза больше.

У такого положения дел есть многочисленные последствия. Они простираются от освещения, даже в современных исследования, старых работ, выполненных по сомнительной методологии, до сохранения общепринятых идей (включая те самые знаменитые 30%) и нежелания оспорить используемые модели.

Авторы статьи Кинли и Кине (Kienle et Kiene, 1997), которые одними из первых посягнули на культ эффекта плацебо, пишут: "Неверные впечатления от эффекта плацебо могут быть вызваны различными факторами". Они ссылаются на множество примеров, в числе которых "внезапное улучшение состояния", "колебания симптомов", "регрессия к среднему", "дополнительное лечение", "систематическая погрешность в шкале измерения", "реакция на вежливость" и многие другие. Они констатируют: "Также эти факторы часто встречаются в современной литературе о плацебо".

Примечательно то, что авторы более чем 800 статей, проанализированных Кинли и Кине, ссылаются на предшествующие работы, что должно настораживать ещё больше.

Новая постановка вопроса

Многочисленные исследования не принимали во внимание естественное выздоровление. Это довольно любопытно с учётом того, что в случае многих патологических состояний происходит спонтанное выздоровление. Например, журнал "Prescrire" в февральском номере 2007 года пишет: "Было выявлено, что в случае отсутствия лечения в 50-70% случаев заболевание острым циститом излечивается естественным образом, зачастую после отсутствия симптомов в течение нескольких месяцев".

Фактически, эффектом плацебо мы называем результат, получаемый в группе, в которой принимали плацебо (рис.1).



Рисунок 1. Фактически, эффектом плацебо мы называем результат, получаемый в группе, в которой принимали плацебо

Отсюда следует необходимость в разработке новой модели, в которой наблюдаемый эффект равен конкретному действию от изученного препарата, плюс комплексное неспецифическое влияние, значительная доля которого приходится на естественное выздоровление. Таким образом, мы получаем модель, представленную на рис. 2. Наблюдаемый эффект = специфическое воздействие + естественное выздоровление + остаточный эффект, который условно называется эффектом плацебо.



Рисунок 2. Наблюдаемый эффект равен конкретному действию от изученного препарата, к которому добавлен комплексный, неспецифический эффект; его значительная доля приходится на естественное выздоровление

Но не состоит ли этот новый эффект плацебо, в свою очередь, из разных элементов? Несложно понять, что среди них могут быть, в первую очередь, допущенные в ходе исследования ошибки. Эти ошибки разнообразны и зависят от типа проведённого исследования. Наиболее известные среди них - регрессия к среднему, Хоторнский эффект, парадокс Симпсона, феномен Уилла Роджерса и т.д. Можно найти и другие, например, ошибку в процедуре включения пациентов в исследование, или тот факт, что, скорее всего, пациенты обращаются при обострении заболеваний.

Если отбросить все эти ошибки, остаток можно назвать "реальным эффектом плацебо", чтобы, как предложил Эрнст (Ernst, 1995), чётко отличить его от "кажущегося" эффекта плацебо, о котором традиционно идёт речь.



Рисунок 3. Если учесть ошибки, остаток можно назвать "реальным эффектом плацебо", и отличить его от "кажущегося" эффекта плацебо

Полемика

Полученный эффект плацебо настолько меньше первоначального, что определённо хочется спросить, существует ли он? Первый серьёзный удар по устоявшимся идеям был нанесён Кинли и Кине (1996).

Авторы решили повторить исследование Бичера с целью проверить его достоверность. В выводах они пишут: "После 1955 года, когда Бичер опубликовал свою классическую работу "Могущественный плацебо", общепринятым стало мнение, что 35% пациентов с широким спектром проблем можно излечить одним лишь приёмом плацебо. Как уже упоминалось, в последние годы средний показатель эффективности лечения составляет от 70% до 100%. Утверждается, что плацебо может продлевать жизнь, что этот эффект имеет место в хирургии, равно как и при приёме лекарств. В данной статье мы подвергаем проверке источники, формирующие научную базу таких предположений. Анализом установлено, что полученные в ходе этих исследований выводы (исключая, может быть, случаи с бронхиальной астмой), не могут быть подтверждены никаким образом. За эффектом плацебо скрывается действие множества факторов…"

Ошибки и погрешности в измерениях

Хоторнский эффект: изменение естественного состояния исследуемых пациентов по причине самого факта их осведомлённости об их участии в исследовании может привести к повышению эффективности лечения, в особенности, у контрольной группы.

Регрессия к среднему: включение пациентов с самыми высокими и самыми низкими показателями приводит к тому, что в ходе последующих измерений статистическое распределение демонстрирует улучшение показателей эффективности лечения.

Парадокс Симпсона: в случае, когда на данные влияют неучтённые определяющие факторы ("искажающие факторы"), общий результат исследования (контрольный случай) может полностью отличаться от результатов подгрупп.

Феномен Уилла Роджерса: улучшение методов диагностики или искусственное увеличение распространённости заболевания может улучшить прогноз пациента, в то время как измеряемые параметры не подвергаются изменениям.

По статье "Четыре эффекта, феномена и парадокса медицины. Их значение и исторические корни" (Quatre effets, phénomènes et paradoxes de la médecine. Leur signification et leurs racines historiques). Петр Клейст (Peter Kleist). Forum Med Suisse, 2006; 6: 1023-1027.

Эти авторы первыми стали утверждать, что "отсутствие ясности в самой концепции плацебо –- ещё одна ошибка суждения". Они недвусмысленно заключают, что "литература, касающаяся распространённости и частоты проявления эффекта плацебо, необоснована и очень переоценена, если не полностью подтасована". Они ставят точку в решении вопроса о том, существует ли так называемый эффект плацебо, утверждением, что "в большинстве случаев сам эффект отсутствует, либо полностью иллюзорен".

Как говорится, пусти лису в курятник.

Между тем, это исследование, опубликованное некоторое время спустя теми же авторами на ту же тему (Кинли и Кине, 1997), ровно как и последовавшее за ним, не вызвало реакции, хотя оно обладает всеми необходимыми качествами и опубликовано в рецензируемом журнале.

Однако неспроста сегодня с лёгкостью говорят об ошибке Бичера. Пришлось подождать 6 лет, пока в другом исследовании не пришли к тем же заключениям, что заставило медицинское сообщество очнуться.

В 2001 году Хробьяртссон и Готже (Hrobjartsson et Gotzsche) публикуют работу с обзором 214 исследований, охватывающих 8525 пациентов. Их выводы: "Есть мало доказательств того, что приём плацебо, как правило, имеет ощутимые клинические эффекты […] возможно есть небольшая польза в исследованиях по облегчению боли и в исследованиях, где результаты определяются субъективно". Они заключают, что "нет никаких оснований для применения плацебо где бы то ни было, кроме клинических испытаний".

Это исследование, противоречащее утвердившимся идеям, широко обсуждалось, и последовавшие за ним споры принесли плоды.

Для лучшего понимания этого парадокса другая команда, Вазё и соавт. (Vase et. al., 2002), повторила исследование Хробьятссона, проведя два отдельных мета-анализа, разбив данные в зависимости от того, были это испытания самого плацебо или испытания лекарственных препаратов, в которых принимали участие группы с естественной динамикой (где участники не получали ни лекарства, ни плацебо). Он показал, что две группы из исследования Хробьятссона, на самом деле, являются двумя группами плацебо, поскольку пациенты из группы с естественной динамикой знали, что они принимают участие в клиническом исследовании и находятся под постоянным медицинским наблюдением. Таким образом, использование или неиспользование "объекта" плацебо ничего не меняло, вследствие чего авторы предложили новое определение: "действие плацебо это уменьшение проявления одного из симптомов в результате восприятия совокупности факторов, связанных с терапевтическим вмешательством".

Отмечается, что терминология, которая окружала этот знаменитый плацебо, очень двусмысленна, кроме того, больше не выявляется связь эффекта плацебо с объектом плацебо, и что это новое определение требует чётко различать "эффект плацебо", "эффект измерения в группе плацебо" и "эффект от приёма плацебо".

Нельзя рассчитывать на понимание общественности (даже медицинского персонала, который из-за специфики своей профессии не имеет времени для размышлений об этих синтаксических и семантических тонкостях), если не прибегнуть к разъяснению, которое заключается в прекращении употребления одного и того же слова в разных значениях без определения взаимосвязи между ними.

Читать далее...

Latest Month

July 2017
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by chasethestars